工伤认定申请书范本

来源:网络 发布时间:2019-07-11 浏览:767

【工伤认定】工伤认定申请书范本

xx月x日出生,汉族,籍贯,住xxx市xxx街,是xx公司职工。

被告:xx公司,地址:xxxxxxx

法定代表人:xxx任xx职务

联系电话:xxxxxx

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。

事实及理由:

申请人是xxx公司职工,xxxx年xx月被招入公司,担任xx工作,在xx年月日上班时间,因为公司发生xx工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院住院治疗,现已治疗x个月,花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx县劳动保险部门

申请人:xx

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